Kieferorthopädische Behandlung

Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen sich grundsätzlich an den Kosten einer vertraglichen kieferorthopädischen Therapie für Kinder und Jugendliche, die das 18. Lebensjahr zu Beginn der Behandlung noch nicht vollendet haben, beteiligen, sofern eine Zahn- oder Kieferfehlstellung vorliegt. Dies kann der Fall sein, wenn hierdurch das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt ist oder zu beeinträchtigen droht.

Der Gesetzgeber hat zur besseren Einschätzung ein kieferorthopädisches Indikationssystem entwickelt, welches die Befundsituation aufgreift und den Schweregrad der Behandlungsnotwendigkeit entsprechend zuordnet. Dieser reicht von Grad 1 (geringfügiger Behandlungsbedarf) bis Grad 5 (hoher Behandlungsbedarf).

Ab einem diagnostizierten Schweregrad 3 besteht Anspruch auf Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung, die den Vorgaben einer vertragszahnärztlichen Behandlung entspricht.

Ablauf der Feststellung
Der Kieferorthopäde/die Kieferorthopädin untersucht zunächst die Mundhöhle. Wird hierbei ein Behandlungsbedarfsgrad über 3 festgestellt, sind weitere diagnostische Unterlagen wie Fotos, Röntgenbilder und Modelle erforderlich.

Daraufhin wird ein kieferorthopädischer Behandlungsplan erstellt. Es folgt zwischen Ihnen und der Praxis ein Beratungs-/Aufklärungsgespräch zur Vorstellung des Behandlungsplanes.

Wichtig: Dieser Behandlungsplan ist genehmigungspflichtig und noch vor dem tatsächlichen Behandlungsbeginn bei uns einzureichen. Dies übernimmt in der Regel die Praxis mit der Bitte um Prüfung und Genehmigung.

Kostenübernahme
Nach Prüfung der Behandlungsplanung und Erklärung unserer Kostenübernahme (Genehmigung) besteht Anspruch darauf, dass die bewilligten kieferorthopädischen Vertragsleistungen durch den Kieferorthopäden/die Kieferorthopädin erbracht und über die elektronische Gesundheitskarte zunächst in Höhe von 80 %^* quartalsweise mit uns abgerechnet werden dürfen.

Die restlichen 20 %^* der Kosten bilden zunächst den von Ihnen zu tragenden gesetzlichen Eigenanteil.

Die Abrechnung des Eigenanteils erfolgt zwischen der Praxis und Ihnen ebenfalls jeweils quartalsweise.

Den Eigenanteil erstatten wir, wenn die kieferorthopädische Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde.

^{* Sind mehrere Kinder gleichzeitig in Behandlung, übernehmen wir die Kosten der Behandlung ab dem zweiten Kind in Höhe von 90 %, der gesetzliche Eigenanteil reduziert sich in diesem Fall auf 10 %.}

Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich gerne hier mit uns in Verbindung. 

Kieferorthopädische Behandlungen gehören bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gemäß § 28 Absatz 2 Satz 6 SGB V grundsätzlich nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung.

Ausnahme: es liegt im Sinne des § 28 Absatz 2 Satz 7 SGB V eine angeborene oder verletzungsbedingte Missbildung des Gesichts/der Kiefer oder eine skelettale Dysgnathie (eine schwere Kieferanomalie) vor, die ein kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädisches Behandlungskonzept erforderlich macht. Hierzu muss mindestens eine Einstufung in eine der dafür erforderlichen Behandlungsbedarfsgrade der gesetzlichen Indikationsgruppen KIG B4, D4, K4, M4, A5 oder O5 vorliegen.

Eine kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädische Behandlung setzt die Notwendigkeit einer Umstellungsosteotomie (Operation) der Kiefer voraus. Darüber hinaus gehört diese Behandlung nur dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn die Behandlungsmethode, also die vom Kieferorthopäden/von der Kieferorthopädin einzusetzenden geplanten Behandlungsmittel vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt sind.

Ablauf der Feststellung
Der Kieferorthopäde/die Kieferorthopädin untersucht zunächst die Mundhöhle. Wird hierbei ein entsprechender Behandlungsbedarf gemäß der gesetzlichen Voraussetzungen festgestellt, sind weitere diagnostische Unterlagen wie Fotos, Röntgenbilder und Modelle erforderlich. Darüber hinaus werden Sie an einen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zur Beratung über die kieferchirurgischen Maßnahmen überwiesen.

Wichtig: Die kieferorthopädische Erwachsenenbehandlung zählt zu den genehmigungspflichtigen Behandlungen. Der kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlungsplan ist uns vor Behandlungsbeginn nebst Arztbrief des Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (über das mit Ihnen erfolgte Beratungsgespräch und der Beurteilung über die notwendigen kieferchirurgischen Maßnahmen) einzureichen. Dies übernimmt in der Regel die Praxis mit der Bitte um Prüfung und Genehmigung.

Kostenübernahme
Nach Prüfung der Behandlungsplanung und Erklärung unserer Kostenübernahme (Genehmigung) besteht Anspruch darauf, dass die bewilligten kieferorthopädischen Vertragsleistungen durch den Kieferorthopäden/die Kieferorthopädin erbracht und über die elektronische Gesundheitskarte zunächst in Höhe von 80 % quartalsweise mit uns abgerechnet werden dürfen.

Die restlichen 20 % der Kosten bilden zunächst den von Ihnen zu tragenden gesetzlichen Eigenanteil.

Die Abrechnung des Eigenanteils erfolgt zwischen der Praxis und Ihnen ebenfalls jeweils quartalsweise.

Den Eigenanteil erstatten wir, wenn die kieferorthopädische Behandlung wie geplant, inklusive der Umstellungsosteotomie (Operation) der Kiefer, erfolgreich abgeschlossen wurde.

Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich gerne hier mit uns in Verbindung. 

Zur Erstattung der kieferorthopädischen Eigenanteile sind uns nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung, folgende Unterlagen einzureichen:

• Die Abschlussbescheinigung des Kieferorthopäden/der Kieferorthopädin über den erfolgreichen Abschluss der Behandlung.
• Alle einzelnen gesetzlichen Eigenanteilsrechnungen die während der kieferorthopädischen Behandlung angefallen sind.
• Den ausgefüllten Antrag auf Erstattung der kieferorthopädischen Eigenanteile.

Ihr Leistungsanspruch gegenüber uns deckt vertragszahnärztliche Leistungen ab. Also solche, die der Gesetzgeber als Kassenleistungen im Sinne einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftliche Versorgung vorsieht.

Sofern Ihnen kieferorthopädische Zusatzleistungen von der Praxis angeboten und von Ihnen gewünscht werden, sind diese Mehrkosten zwischen Ihnen und der Praxis zu vereinbaren. An den Kosten für Zusatzleistungen dürfen wir uns nicht beteiligen.

Zu den kieferorthopädischen Zusatzleistungen gehören zum Beispiel:

• Elastische Nickel-Titan-Bögen, anstelle von Stahlbögen.
• Ästhetische Brackets oder Brackets mit einer besonderen Funktion (wie z. B. Minibrackets, zahnfarbene Brackets, Individualbrackets, Speedbrackets etc.), anstelle von Standardmetallbrackets.
• Glattflächenversiegelungen.
• Zusätzliche Diagnostikunterlagen.
• Zahnreinigungen.
• Einsatz von zusätzlichen spezielle Behandlungsapparaturen (z. B. Herbstscharnier).
• Zusätzliche Retentionsschienen.
• u. v. m.

Sofern Sie eine Behandlung ohne Mehrkosten wünschen, sprechen Sie dies bitte offen in der Praxis an.

Eine kieferorthopädische Behandlung mit der sogenannten Aligner-Methode (durchsichtigen Schienen) wie zum Beispiel von Invisalign, zählt nicht zu den anerkannten Behandlungsmethoden im gesetzlichen Bereich. Daher sieht der Gesetzgeber für diese Art der kieferorthopädischen Behandlung keinen Leistungsanspruch vor. Auch dann nicht, wenn die medizinische Indikation gegeben wäre. Entscheiden Sie sich für diese hochästhetische und komfortable kieferorthopädische Behandlungsmethode, sind die Kosten der Behandlung in vollem Umfang von Ihnen zu tragen.

Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich gerne hier mit uns in Verbindung.