Zahnersatz

Nicht jeder geht gern oder gar entspannt zum Zahnarzt. Wenn dann auch noch von Zahnersatz und möglichem Eigenanteil die Rede ist, stellen sich viele Fragen. Wir wollen Ihnen hier gern die wichtigsten Informationen mit auf den Weg geben.

Zahnersatz hat das Ziel, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern. Zahnersatz kann daher angezeigt sein, um fehlende Zähne zu ersetzen oder Zähne mit größeren Substanzdefekten langfristig durch Teilkronen oder Kronen zu erhalten.

In Fällen, in denen eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz erforderlich ist, beteiligen wir uns an den Kosten im Rahmen eines befundorientierten Festzuschusses.

Sollte bei Ihnen Zahnersatz notwendig werden, wird Sie der behandelnde Zahnarzt/die behandelnde Zahnärztin darüber informieren und mit Ihnen gemeinsam besprechen,

  • welche Möglichkeiten zur Versorgung in Betracht kommen,
  • worin sich diese ggf. unterscheiden und
  • wie hoch Ihre Kostenbeteiligung ausfällt.

Gesetzlich Versicherte erhalten bei einer medizinisch notwendigen und anerkannten Versorgung einen Festzuschuss zum Zahnersatz in Höhe von 60 %, für die jeweilige zugrundeliegende Regelversorgung. Diese entspricht einer – nach den Bestimmungen des Gesetzgebers – ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung.

Erwachsene, die in den letzten 5 bzw. 10 Kalenderjahren mindestens einmal im Kalenderjahr beim Zahnarzt zur zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung waren und dies und dies in seinem zahnärztlichen Bonusheft dokumentiert, erhält nochmals bis zu 15 % extra Zuschuss.

Losgelöst von der Regelversorgung können sich Versicherte aber auch für eine andere/ästhetisch schönere und/oder funktional höherwertigere Versorgungsform entscheiden. Ist diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss als alternative Versorgung anerkannt, behalten Sie auch hierfür den Anspruch auf einen Festzuschuss. Beachten Sie jedoch, dass sich Ihr Eigenanteil durch die alternative Versorgung erhöhen kann.

Zahnersatz ist vor Behandlungsbeginn genehmigungspflichtig. In der Vergangenheit wurde zur Beantragung der geplanten Zahnersatzversorgung von Ihrer behandelnden Zahnarztpraxis ein sogenannter Heil- und Kostenplan in Papierform zur Einreichung bei der gesetzlichen Krankenversicherung ausgestellt.

Seit dem 01.01.2023 änderte sich verpflichtend für alle Zahnarztpraxen mit Kassenzulassung und alle gesetzlichen Krankenversicherungen das sogenannte Antrags- und Genehmigungsverfahren im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Die bisherige Antragstellung mit Papiervordrucken entfällt. Das Verfahren ist seitdem digital im Wege des elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahrens (EBZ) abzubilden.

Beim digitalen Verfahren werden uns Ihre Behandlungspläne (z. B. für Zahnersatz) direkt von der Zahnarztpraxis in einem elektronischen Antragsdatensatz übermittelt. Nach Prüfung und Bearbeitung übermitteln wir in gleicher Weise einen entsprechenden Antwortdatensatz an die Praxis zurück. Parallel dazu versenden wir an Sie einen Leistungsbescheid.

Sollten Sie noch Fragen haben, können Sie hierzu auch gerne unser Fachteam für Zahnmedizin unter der Rufnummer 0261 94143 - 0 kontaktieren.


Abrechnung
Bei einer sogenannten Regel- oder gleichartigen Versorgung (z. B. Zahnkrone) rechnet der Vertragszahnarzt den von uns bewilligten Festzuschuss direkt über die elektronische Gesundheitskarte mit uns ab. Sie erhalten nach Abschluss der Behandlung eine Eigenanteilsrechnung. Diese weist für Sie den von Ihnen zu tragenden und an den Zahnarzt zu überweisenden Kostenanteil aus.

Bei einer sogenannten andersartigen Versorgung (z. B. für eine Krone auf einem Zahnimplantat) gibt der Gesetzgeber den Weg der Direktabrechnung zwischen Versicherten und Krankenkasse vor. Dies bedeutet, dass wir Ihnen den von uns bewilligten Festzuschuss auf Antrag erstatten. Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie von Ihrer Zahnarztpraxis die notwendigen Unterlagen zur Einreichung bei unserer Krankenkassen. Den Festzuschuss erstatten wir Ihnen nach Einreichung folgender Unterlagen:

  • Formular “Direktabrechnung Zahnersatz”
  • Kopie der zahnärztlichen Privatrechnung (Gesamtrechnung)
  • Kopie der Fremd-/Eigenlaborrechnung
  • Angabe Ihrer Bankverbindung (mit persönlicher Unterschrift von Ihnen).

Durch den frühzeitigen Abschluss einer geeigneten privaten Zahnzusatzversicherung lässt sich der Eigenanteil bei höherwertigem Zahnersatz reduzieren. Unser Kooperationspartner, der Debeka Krankenversicherungsverein a. G., informiert Sie gern über die verschiedenen Möglichkeiten der Absicherung.

Weitere Informationen zum Thema Festzuschüsse zum Zahnersatz, Heil- und Kostenplan sowie Bonusheft finden sich nachstehend:

Festzuschüsse zum Zahnersatz

Heil- und Kostenplan

Bonusheft

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