Von der Beratung bis zur Genehmigung
Zahnersatz hat das Ziel, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder ihre Beeinträchtigung zu verhindern. Zahnersatz kann daher erforderlich sein, um fehlende Zähne zu ersetzen oder Zähne mit größeren Substanzdefekten langfristig durch Teilkronen oder Kronen zu erhalten. In Fällen, in denen eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz erforderlich ist, beteiligen wir uns an den Kosten im Rahmen eines befundorientierten Festzuschusses.
Sollte bei Ihnen Zahnersatz notwendig werden, wird Sie Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt darüber informieren und mit Ihnen gemeinsam folgende Punkte besprechen:
- welche Möglichkeiten zur Versorgung in Betracht kommen
- worin sich diese gegebenenfalls unterscheiden
- wie hoch Ihre Kostenbeteiligung ist
Gesetzlich Versicherte erhalten bei einer medizinisch notwendigen und anerkannten Versorgung einen Festzuschuss zum Zahnersatz in Höhe von 60% für die jeweilige zugrundeliegende Regelversorgung. Diese entspricht einer – nach den Bestimmungen des Gesetzgebenden – ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung.
Erwachsene, die in den letzten 5 bzw. 10 Kalenderjahren mindestens einmal im Kalenderjahr bei der Zahnärztin oder dem Zahnarzt zur zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung waren und dies in ihrem zahnärztlichen Bonusheft dokumentieren lassen, erhalten nochmals bis zu 15% extra Zuschuss.
Losgelöst von der Regelversorgung können sich Versicherte aber auch für eine andere, ästhetisch schönere und/oder funktional höherwertige Versorgungsform entscheiden. Ist diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss als alternative Versorgung anerkannt, behalten Sie auch hierfür den Anspruch auf einen Festzuschuss. Beachten Sie jedoch, dass sich Ihr Eigenanteil durch die alternative Versorgung erhöhen kann.
Zahnersatz ist vor Behandlungsbeginn genehmigungspflichtig. Seit dem 01.01.2023 findet diese Beantragung digital im Rahmen des elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahrens (EBZ) statt. Bei diesem digitalen Verfahren werden uns Ihre Behandlungspläne (z. B. für Zahnersatz) direkt von der Zahnarztpraxis in einem elektronischen Antragsdatensatz übermittelt. Nach Prüfung und Bearbeitung übermitteln wir einen entsprechenden Antwortdatensatz zurück an die Praxis und versenden parallel dazu einen Leistungsbescheid an Sie.
Sollten Sie noch Fragen haben, wenden Sie sich bitte hier an uns – wir helfen Ihnen gerne.
Abrechnung
Bei einer sogenannten Regel- oder gleichartigen Versorgung (z. B. Zahnkrone) rechnet die vertragszahnärztliche Praxis den von uns bewilligten Festzuschuss direkt über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) mit uns ab. Sie erhalten nach Abschluss der Behandlung eine Eigenanteilsrechnung. Darin finden Sie den von Ihnen zu tragenden und an die zahnärztliche Praxis zu überweisenden Kostenanteil.
Bei einer sogenannten andersartigen Versorgung (z. B. für eine Krone auf einem Zahnimplantat) hat der Gesetzgebende die Direktabrechnung zwischen versicherter Person und Krankenkasse vorgegeben. Das bedeutet, dass wir Ihnen den von uns bewilligten Festzuschuss auf Antrag erstatten. Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie von Ihrer Zahnarztpraxis die notwendigen Unterlagen zur Einreichung bei unserer Krankenkasse. Den Festzuschuss erstatten wir Ihnen nach Einreichung folgender Unterlagen:
- Formular “Direktabrechnung Zahnersatz”
- Kopie der zahnärztlichen Privatrechnung (Gesamtrechnung)
- Kopie der Fremd-/Eigenlaborrechnung
- Angabe Ihrer Bankverbindung (mit Ihrer eigenhändigen Unterschrift)
Nützliche Tipps & Links
Durch den frühzeitigen Abschluss einer geeigneten privaten Zahnzusatzversicherung lässt sich der Eigenanteil bei höherwertigem Zahnersatz reduzieren. Unser Kooperationspartner, der Debeka Krankenversicherungsverein a. G., informiert Sie gern über die verschiedenen Möglichkeiten der Absicherung.
Weitere Informationen zum Thema Festzuschüsse zum Zahnersatz, Heil- und Kostenplan sowie Bonusheft finden Sie hier:
