Behandlung von Kindern und Jugendlichen
Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen sich grundsätzlich an den Kosten einer vertraglichen kieferorthopädischen Therapie für Kinder und Jugendliche, die das 18. Lebensjahr zu Beginn der Behandlung noch nicht vollendet haben, beteiligen. Voraussetzung dafür ist die Diagnose einer Zahn- oder Kieferfehlstellung. Diese kann vorliegen, wenn Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt sind oder bedroht sind, beeinträchtigt zu werden.
Der Gesetzgebende hat zur besseren Einschätzung ein kieferorthopädisches Indikationssystem entwickelt, welches die Befundsituation aufgreift und den Schweregrad der Behandlungsnotwendigkeit entsprechend zuordnet. Dieser reicht von Grad 1 (geringfügiger Behandlungsbedarf) bis Grad 5 (hoher Behandlungsbedarf).
Ab einem diagnostizierten Schweregrad 3 besteht Anspruch auf Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung, die den Vorgaben einer vertragszahnärztlichen Behandlung entspricht.
- Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde untersucht zunächst die Mundhöhle. Wird hierbei ein Behandlungsbedarfsgrad über 3 festgestellt, sind weitere diagnostische Unterlagen wie Fotos, Röntgenbilder und Modelle erforderlich.
- Daraufhin wird ein kieferorthopädischer Behandlungsplan erstellt. Es folgt ein Beratungs-/Aufklärungsgespräch zur Vorstellung des Behandlungsplanes zwischen Ihnen und der Praxis.
Wichtig: Dieser Behandlungsplan ist genehmigungspflichtig und noch vor dem tatsächlichen Behandlungsbeginn bei uns einzureichen. Dies übernimmt in der Regel die Praxis mit der Bitte um Prüfung und Genehmigung.
Nach Prüfung der Behandlungsplanung und Erklärung unserer Kostenübernahme (Genehmigung) besteht Anspruch darauf, dass die bewilligten kieferorthopädischen Vertragsleistungen durch die Kieferorthopädin oder den Kieferorthopäden erbracht und über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) zunächst in Höhe von 80 %* quartalsweise mit uns abgerechnet werden dürfen.
- Die restlichen 20 %* der Kosten bilden zunächst den von Ihnen zu tragenden gesetzlichen Eigenanteil
- Die Abrechnung des Eigenanteils erfolgt zwischen der Praxis und Ihnen, ebenfalls jeweils quartalsweise
- Den Eigenanteil erstatten wir, wenn die kieferorthopädische Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde
* Sind mehrere Kinder gleichzeitig in Behandlung, übernehmen wir die Kosten der Behandlung ab dem zweiten Kind in Höhe von 90 %, der gesetzliche Eigenanteil reduziert sich in diesem Fall auf 10 %.
Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich bitte hier mit uns in Verbindung - wir helfen Ihnen gerne weiter!
Behandlung von Erwachsenen
Kieferorthopädische Behandlungen gehören bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gemäß § 28 Absatz 2 Satz 6 SGB V grundsätzlich nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung.
Ausnahme: Es liegt eine angeborene oder verletzungsbedingte Missbildung des Gesichts bzw. Kiefers oder eine skelettale Dysgnathie (eine schwere Kieferanomalie) im Sinne des § 28 Absatz 2 Satz 7 SGB V vor, die ein kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädisches Behandlungskonzept erforderlich macht. Hierzu muss mindestens eine Einstufung in eine der dafür erforderlichen Behandlungsbedarfsgrade der gesetzlichen Indikationsgruppen KIG B4, D4, K4, M4, A5 oder O5 vorliegen.
Eine kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädische Behandlung setzt die Notwendigkeit einer Umstellungsosteotomie (Operation) der Kiefer voraus. Darüber hinaus gehört diese Behandlung nur dann zur vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn die Behandlungsmethode - also die von der Kieferorthopädin oder vom Kieferorthopäden einzusetzenden geplanten Behandlungsmittel - vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannt sind.
Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde untersucht zunächst die Mundhöhle. Wird hierbei ein entsprechender Behandlungsbedarf gemäß der gesetzlichen Voraussetzungen festgestellt, sind weitere diagnostische Unterlagen wie Fotos, Röntgenbilder und Modelle erforderlich. Darüber hinaus werden Sie an eine Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zur Beratung über die kieferchirurgischen Maßnahmen überwiesen.
Wichtig: Die kieferorthopädische Erwachsenenbehandlung zählt zu den genehmigungspflichtigen Behandlungen. Der kieferorthopädisch-kieferchirurgisch kombinierte Behandlungsplan ist uns vor Behandlungsbeginn zusammen mit dem ärztlichen Brief der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (über das mit Ihnen erfolgte Beratungsgespräch und der Beurteilung der notwendigen kieferchirurgischen Maßnahmen) bei uns einzureichen. Dies übernimmt in der Regel die Praxis mit der Bitte um Prüfung und Genehmigung.
Nach Prüfung der Behandlungsplanung und Erklärung unserer Kostenübernahme (Genehmigung) besteht Anspruch darauf, dass die bewilligten kieferorthopädischen Vertragsleistungen durch die Kieferorthopädin oder den Kieferorthopäden erbracht und über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) zunächst in Höhe von 80 % quartalsweise mit uns abgerechnet werden dürfen.
- Die restlichen 20 % der Kosten bilden zunächst den von Ihnen zu tragenden gesetzlichen Eigenanteil
- Die Abrechnung des Eigenanteils erfolgt zwischen der Praxis und Ihnen, ebenfalls jeweils quartalsweise
- Den Eigenanteil erstatten wir, wenn die kieferorthopädische Behandlung wie geplant, inklusive der Umstellungsosteotomie (Operation) der Kiefer, erfolgreich abgeschlossen wurde
Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich bitte hier mit uns in Verbindung - wir helfen Ihnen gerne!
Erstattung der kieferorthopädischen Eigenanteile
Zur Erstattung der kieferorthopädischen Eigenanteile sind uns nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung folgende Unterlagen einzureichen:
- Die Bescheinigung der Kieferorthopädin oder des Kieferorthopäden über den erfolgreichen Abschluss der Behandlung
- Alle einzelnen gesetzlichen Eigenanteilsrechnungen, die während der kieferorthopädischen Behandlung angefallen sind
- Den ausgefüllten Antrag auf Erstattung der kieferorthopädischen Eigenanteile
Kieferorthopädische Zusatzleistungen
Ihr Leistungsanspruch gegenüber uns deckt vertragszahnärztliche Leistungen ab. Also solche, die der Gesetzgebende als Kassenleistungen im Sinne einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung vorsieht.
Sofern Ihnen kieferorthopädische Zusatzleistungen von der Praxis angeboten und von Ihnen gewünscht werden, sind diese Mehrkosten zwischen Ihnen und der Praxis zu vereinbaren. An den Kosten für Zusatzleistungen dürfen wir uns nicht beteiligen.
Zu den kieferorthopädischen Zusatzleistungen gehören zum Beispiel:
- Elastische Nickel-Titan-Bögen anstelle von Stahlbögen
- Ästhetische Brackets oder Brackets mit einer besonderen Funktion (wie z. B. Minibrackets, zahnfarbene Brackets, Individualbrackets oder Speedbrackets) anstelle von Standard-Metallbrackets
- Glattflächenversiegelungen
- Zusätzliche Diagnostikunterlagen
- Zahnreinigungen
- Einsatz von zusätzlichen speziellen Behandlungsapparaturen (z. B. Herbstscharnier)
- Zusätzliche Retentionsschienen
- u. v. m.
Sofern Sie eine Behandlung ohne Mehrkosten wünschen, sprechen Sie dies bitte offen in der Praxis an.
Kieferorthopädische Behandlung mit Alignern (durchsichtige Schienen)
Eine kieferorthopädische Behandlung mit der sogenannten Aligner-Methode (durchsichtige Schienen, wie z. B. von Invisalign), zählt nicht zu den anerkannten Behandlungsmethoden im gesetzlichen Bereich. Daher sieht der Gesetzgebende für diese Art der kieferorthopädischen Behandlung keinen Leistungsanspruch vor. Auch dann nicht, wenn die medizinische Indikation gegeben wäre. Entscheiden Sie sich für diese hochästhetische und komfortable kieferorthopädische Behandlungsmethode, sind die Kosten der Behandlung in vollem Umfang von Ihnen zu tragen.
Sollten Sie Fragen haben, setzen Sie sich bitte hier mit uns in Verbindung - wir helfen Ihnen gerne weiter!
