Wann habe ich einen Anspruch auf Pflegeleistungen?

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung liegt vor, sofern eine Person dauerhaft (mindestens 6 Monate) nicht in der Lage ist, alltäglichen Verpflichtungen, Aktivitäten und Aufgaben nachzugehen und deshalb Hilfe benötigt, um diese Defizite auszugleichen. Die Beeinträchtigung kann körperlicher, geistiger oder psychischer Art sein.

Ob und in welchem Schweregrad Pflegebedürftigkeit vorliegt stellt der Medizinische Dienst im Rahmen einer Pflegebegutachtung fest. Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (ein Arzt oder eine Pflegefachkraft) wird sich im Rahmen eines Hausbesuchs bzw. einem Besuch im Pflegeheim ein genaues Bild vom individuellen Hilfebedarf des Pflegebedürftigen sowie von dem sozialen Umfeld und der Wohn- / Pflegesituation
verschaffen.

Hinweis / COVID-19-Pandemie

Zum Schutz des Pflegebedürftigen und zum Schutz der Gutachter vor einer Ansteckung kann abhängig vom jeweils aktuellen Infektionsgeschehen der COVID-19-Pandemie die übliche persönliche Begutachtung zeitweise entfallen. Die Begutachtung wird dann in der Regel unter Berücksichtigung vorhandener ärztlicher Unterlagen und den Angaben im Pflegeantrag vorgenommen. Zusätzlich wird sich der Gutachter mit dem Pflegebedürftigen und/oder Angehörigen telefonisch in Verbindung setzten um ergänzende Auskünfte einzuholen.

Nach bundeseinheitlich gültigen Richtlinien beurteilt der Gutachter des Medizinischen Dienstes die nachfolgenden sechs Bereiche und führt die einzelnen Ergebnisse in einer Gesamtbewertung zusammen:

  • Mobilität
  • Geistige und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung (z. B. Essen, Trinken, Körperpflege)
  • Selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltags und soziale Kontakte

Das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes berücksichtigt neben der zeitlichen Dauer des benötigten Hilfebedarfs auch dessen Ausmaß. Aus der Zusammenführung der Teilergebnisse ergibt sich der sogenannte Pflegegrad. Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt nach einem Punktesystem mit unterschiedlicher Gewichtung in den einzelnen Bereichen.

Der individuell festgestellte Pflegegrad gibt an, wie schwer die Pflegebedürftigkeit ist und bestimmt den Umfang der Pflegeleistungen.

Übersicht und Definition der 5 Pflegegrade

Pflegegrad Grad der Selbständigkeit/Definition Punktzahl
1 Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit 12,5 bis unter 27
2 Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit 27 bis unter 47,5
3 Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit 47,5 bis unter 70
4 Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit 70 bis unter 90
5 Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit
besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
90 bis 100

Liegt die Gesamtpunktzahl unter 12,5 Punkten, dann liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vor.

Wichtig:
Grundsätzlich hat nur derjenige Pflegebedürftige Anspruch auf die Leistungen der Pflegekasse, wenn innerhalb der letzten zehn Jahre vor der Antragstellung mindestens 2 Jahre lang eine Versicherung in der Pflegeversicherung bestanden hat. Versicherte Kinder erfüllen diese sogenannte Vorversicherungszeit auch dann, wenn ein Elternteil diese erfüllt hat.

Leistungen aus der Pflegeversicherung bedürfen der Antragstellung. Ein ärztliches Attest zur Pflegebedürftigkeit ist nicht notwendig. Für den Erstantrag auf Pflegeleistungen nutzen Sie bitte unseren „Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung“. Diesen können Sie direkt hier oder gerne auch telefonisch unter der Rufnummer 0261 94143 - 391 anfordern.

Hilfreiche Informationen rund um das Thema Erstmalige Beantragung von Pflegeleistungen (Procedere und Tipps) finden Sie hier.

Haben Sie ergänzende konkrete Fragen oder benötigen Sie Hilfe bei dem Ausfüllen des Pflegeantrags, dann wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Pflegesachbearbeiterinnen und Pflegesachbearbeiter unter der Rufnummer 0261 94143 - 391. Wir beraten Sie gerne!

Welche Leistungen gibt es?

Leistungsübersicht für Pflegebedürftige

Kunden- center
Kundencenter
(0261) 94143 - 0
Mo. - Fr. 08.00 - 17.00 Uhr
Leistungs- und Versicherungsfragen
Gesundheits- beratung
Gesundheitsberatung
0800 3000 440 Mo. - Fr. 08.00 - 20.00 Uhr Medizinische Fragen
Ihr
Anliegen

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